Conheça melhor os principais medicamentos para tratamento de distúrbios do sono no TEA

Neste mês de fevereiro, nós da Casulo fizemos alguns textos a respeito do distúrbio do sono em crianças com TEA. O neuropediatra Thiago Gusmão e a psiquiatra infantil Fernanda Mappa falaram sobre as principais dúvidas envolvendo o assunto e falamos também sobre a higienização do sono.

A pedido nosso, Fernanda Mappa também fez um levantamento a respeito dos principais medicamentos usados para tratar os distúrbios de sono em crianças dentro do espectro autista. Nossa intenção é ajudar os pais a terem mais clareza a respeito de possíveis tratamentos medicamentosos, suas respectivas funções no organismo e para quê são receitados.

Desde já, a drª Fernanda Mappa lembra que a medicação jamais é primeira escolha ou uma escolha isolada e que a parceria da família na criação de um ambiente favorável ao sono da criança é essencial para o desenvolvimento neurológico da mesma. E que tanto o FDA (Food  and Drug Administration) quanto a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) não possuem nenhuma medicação aprovada para insônia em crianças.

Além disso, deixamos clara a nossa postura da Casulo Comportamento e Saúde contrária a qualquer tipo de automedicação e lembramos que a necessidade ou não do tratamento com medicamentos ou o tipo de medicação usada deve ser discutida com o seu médico.

Melatonina

A melatonina é um dos agentes mais comuns recomendados para o tratamento de dificuldades de sono e crianças com TEA. A melatonina é um hormônio sintetizado principalmente na glândula pineal, com uma função importante na regulação dos ritmos circadianos.

Está disponível em diferentes formulações sem receita que variam 1-10 miligramas nos Estados Unidos e Canadá, mas em alguns países, uma receita pode ser necessária. No Brasil, a comercialização de melatonina foi autorizada por ordem judicial em 2017, porém não está registrada na ANVISA como medicamento, daí só pode ser manipulada mediante receita médica.

Mais comumente, uma dose de 1-3 mg é recomendada para ser administrada 30-60 min antes da hora de dormir pretendida. No entanto, se um problema de ritmo circadiano for identificado, uma dose mais baixa (0,5-1 mg) administrada anteriormente (3-4 h antes de dormir) é recomendada. Uma dose eficaz não está relacionada à idade ou peso. A melatonina é geralmente tolerada bastante bem. A maioria dos estudos publicados até à data não relataram quaisquer preocupações graves de segurança.

Apesar de largamente usada nos EUA, como suplemento alimentar, sem necessidade de receita médica, a  Academia Americana de Pediatria afirma que “a melatonina parece ser eficaz na redução do tempo para dormir o início em adultos (e, com base em dados consideravelmente menos, em crianças) para insônia inicial. Este efeito parece durar dias a semanas, mas não a longo prazo. Assim, a melatonina não é recomendada para uso a longo prazo”.

Por outro lado, a Australian Sleep Health Foundation afirma que a melatonina “pode beneficiar as crianças que estão se desenvolvendo normalmente, bem como crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, autismo, outras deficiências de desenvolvimento ou deficiência visual”.

Não foram encontradas referências no site da ANVISA sobre o assunto nem mesmo junto a CONITEC (Comissão Nacional de Intercooporação de Tecnologia).

Antipsicóticos:

Antipsicóticos típicos, incluindo haloperidol e periciazina (neuleptil®) estão associados a maior incidência de efeitos colaterais extrapiramidais e sonolência diurna.

Antipsicóticos mais novos de segunda geração, incluindo olanzapina, risperidona e quetiapina, têm uma menor propensão para efeitos colaterais extrapiramidais e são geralmente menos sedativo.

Existem dados limitados de eficácia e tolerabilidade para o tratamento da insônia em crianças para esta aula de medicação. Dos atípicos, risperidona e olanzapina foram prescritos para distúrbios do sono em crianças.

Estes agentes são prescritos off label para o tratamento da insónia e não são recomendados ser prescritos rotineiramente para esta indicação, e como primeira linha. Em particular, a Academia Canadense de Psiquiatria da Criança e do Adolescente contra indicou seu uso como agente de primeira linha para tratamento de insônia em crianças, adultos ou idosos.

Antidepressivos:

Existem dados limitados sobre o uso e eficácia dos antidepressivos de sedação, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e antidepressivos tricíclicos, para tratamento de distúrbios do sono em crianças com transtorno do espectro do autismo.

Estes podem ser benéficos se a insônia está associada com transtornos psiquiátricos comórbidos. A maioria destes antidepressivos suprime o sono REM e resulta em sedação diurna residual.

Anticonvulsivantes:

Também os dados são limitados em relação ao uso de anticonvulsivantes no tratamento da insônia neste grupo populacional. A maioria dos ensaios examinaram irritabilidade e agressão e relataram melhora nesses domínios

Agonista Alfa-Adrenérgico

Comercializado no Brasil, com o nome de Atensina® tem seu uso amplamente difundido tanto para insônia quanto para agitação psicomotoras.

Poucos são os estudos, sendo dois estudos retrospectivos abertos em crianças e adolescentes (com idades entre 4 e 16 anos) com autismo e distúrbios do neurodesenvolvimento documentaram que a clonidina (faixa de dosagem: 0,05-0,225 mg/dia) melhorou efetivamente a iniciação do sono e a insônia de manutenção com boa tolerabilidade e poucos eventos adversos.

Os efeitos colaterais potenciais da clonidina incluem hipotensão, bradicardia, irritabilidade, boca seca e supressão rem, e sua descontinuação abrupta pode causar hipertensão rebote e rebote REM, mas é geralmente bem tolerada.

Anti-Histamínico

Na pesquisa enviada aos pediatras (n = 671) pela Academia Americana de Pediatria (AAP), os anti-histamínicos foram encontrados para ser o medicamento sem receita médica mais comumente relatado para distúrbios do sono. Apesar do uso generalizado de anti-histamínicos, os ensaios clínicos em pacientes com transtorno do espectro do autismo têm sido limitados

Benzodiazepínicos

Não há ensaios clínicos disponíveis para esta categoria de medicamentos no autismo. Benzodiazepínicos (BZDs) são freqüentemente prescritos em adultos com insônia.

No entanto, eles são prescritos com menos freqüência na população pediátrica por causa de seu perfil de efeitos colaterais inclui sedação, dores de cabeça, tonturas, comprometimento cognitivo, insônia rebote, e dependência física e comportamental.

Houve somente estudos limitados na pediatria, que mostraram a melhoria em desordens de sono com uso de BZDs.

Suplementação de Ferro

Ferritina do soro, um formulário do armazenamento do ferro (nível abaixo de 50 ng/mL), foi associada com a síndrome agitada dos pés (RLS) [64]. Em um estudo retrospectivo da revisão da carta de crianças com desordem do espectro do autismo (n = 9791), os níveis significativamente baixos do ferritin do sérico do soro foram identificados e associados com diversas desordens de sono, incluindo movimentos periódicos do membro do sono (27 ng/mL), fragmentações do sono (24 ng/mL), e eficiência pobre do sono (7 ng/Ml).

Os estados de deficiência de ferro foram documentados na fisiopatologia da RLS e a gravidade dos estados de deficiência de ferro foi correlacionada com a gravidade do RLS. O ferro desempenha um papel importante na via de produção de dopamina; atua como um cofator para uma taxa que limita a hidroxilase de enzima saciense no ciclo de produção de dopamina.

Em pacientes com RLS, foram observados baixos níveis de ferro cefalorraquidiano e baixo ferro na substantia nigra em ressonância magnética. A suplementação de ferro foi encontrada para ser eficaz no tratamento da baixa ferritina com distúrbios do sono. O conselho consultivo médico da Fundação RLS recomenda terapia de ferro para baixo nível de ferritina abaixo de 50 ng/mL.

Um ensaio aberto de suplemento de ferro oral (6 mg de ferro elementar/ kg/dia) por 8 semanas em crianças com autismo mostrou melhora na escala de distúrbios do sono com um aumento no nível de ferritina sérica [65]. Os efeitos colaterais potenciais do ferro oral incluem sabor metálico, vômitos, náuseas, constipação, diarréia e fezes pretas/verdes.

Referências bibliográficas:

Distúrbios do sono em crianças merecem atenção especial dos pais e pediatras, disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/disturbios-do-sono-em-criancas-merecem-atencao-especial-dos-pais-e-pediatras/, acesso em 15 dez 2019.

Nunes ML, Cavalcante V. Avaliação clínica e manejo da insônia em pacientes pediátricos. J Pediatr (Rio J). 2005;81:277-86.

Pinato L1, Spilla CSG1, Markus RP2, da Silveira Cruz-Machado S2. Desregulação dos ritmos circadianos nos transtornos do espectro do autismo

Mulas F, Rojas M, Gandía R. Sueño em los transtornos del neurodesarrollo, déficit de atencion e hiperactividad y em el espectro autista. Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 3:33-36.

Keogh S, Bridle C, Siriwardena NA, Nadkarni A, Laparidou D, Durrant SJ, Kargas N, Law GR, Curtis F. Effectiveness of non-pharmacological interventions for insomnia in children with Autism Spectrum Disorder: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019 Aug 22;14(8)

Sachin Relia 1, and Vijayabharathi Ekambaram 2. Pharmacological Approach to Sleep Disturbances in Autism Spectrum Disorders with Psychiatric Comorbidities: A Literature Review. Med. Sci. 2018, 6, 95.